Gegevens patiënt Voornaam Verplicht Achternaam Verplicht Geboortedatum Verplicht Rijksregisternummer Verplicht Telefoonnummer Verplicht Medische gegevens Diagnose ijzertekort bevestigd door labo? * Ja Nee Tabel aan te vullen * Zo ja, vul de labwaarden in. Datum Labo 1 Labo 2 Hb (g/dL) Labo 1 Labo 2 Ferritine (µg/L) Labo 1 Labo 2 Transferrine sat (%) Labo 1 Labo 2 Oorzaak van ferriprieve anemie gekend? * Ja Nee Zo ja, wat is de oorzaak? Gastro-intestinaal bloedverlies Gynaecologisch bloedverlies Malabsorptie (bv. Gastric bypass) Andere Zo nee, is er reeds een onderzoek gebeurd met gastro- en coloscopie? Ja Nee Al per os ijzersupplement ingenomen? * Ja Nee Zo ja, welk preparaat en hoe lang? Zwangerschap/borstvoeding * Ja Nee Niet van toepassing Allergieën voor ijzerpreparaten * Ja Nee Omschrijf welke allergieën Bijkomende klinische informatie Terugbetalingscriterium in België De huisarts dient één criterium aan te vinken dat van toepassing is: * Hemodialyse of peritoneaaldialyse. In dit geval dient de aanvraag voor IV Injectafer te gebeuren via de nefrologen. Vasculaire malformatie. Ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, met Hb < 10,5 g/dl of falen van orale ijzertherapie ≥ 2 maanden (ferritine steeg, maar actieve ziekte en anemie bleef aanwezig). Anemie door bewezen en gedocumenteerde ijzermalabsorptie (bv. Post gastric bypass; bv. indien geen stijging van Hb of ferritine na 2 maanden peroraal ijzer zonder aantoonbaar bloedverlies). Intolerantie voor orale ijzertherapie én persisterende anemie: 2x Hb-bepalingen < 8 g/dl met ≥ 1 maand interval. Zwangerschap: Hb ≤ 9 g/dl én onmogelijkheid tot orale correctie. Geen van bovenstaande criteria zijn van toepassing, maar toch vraag voor IV Injectafer (prijs voor IV Injectafer® 500mg is € 87,12 en voor IV Injectafer® 1000mg is € 161,74) Heb je met met de patiënt besproken dat hij/zij niet in aanmerking komt voor terugbetaling en de volledige kosten zelf zal moeten dragen? Ja Nee Gegevens aanvragende arts en toestemming Naam en voornaam Verplicht RIZIV-nummer Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht Toestemming en verklaringen * Ik bevestig dat ik als voorschrijvende arts deze aanvraag indien en dat de informatie correct is. Ik geef toestemming voor de verwerking van patiënt- en medische gegevens i.k.v. deze doorverwijzing (GDPR). Laat dit veld leeg
